內心荒涼地帶起風了 | 誠品線上

內心荒涼地帶起風了

內容簡介

內容簡介 在心身醫學科和一般精神科裡，除了現有的門診和住院之外，為了建構處理精神官能症的模式，我們開始有了精神分析對「團體治療」的想像；雖然生物學因素已經是目前精神醫學的強項，但距離能真正解決精神官能症問題，仍有一段長路。我們將以「創傷與精神官能症」為主軸，偏重強調其中的心理因子，「起風了」是方案的名稱，內容除了「團體心理治療」模式，也將會有教學、訓練和研究的功能；我們想要建構長期門診式的深度心理團體治療，不只以人際關係處理為焦點，更是往內在心智探索，如同現有的個別心理治療。 內心荒涼地帶起風了 精神分析對團體心理治療的想像 起風了六因子 配對／依賴／打帶跑／無力感／無助感／無望感 起風了七夢思 feeling／thinking／dreaming／linking／digesting／ playing／living 起風了三態度 無可了解unknown／無可確定uncertainty／無可撫慰unconsoled 起風了六忍耐 力忍／忘忍／反忍／觀忍／喜忍／慈忍 依精神分析家溫尼科特（Winnicott）的說法，內在客體關係的心理世界裡，沒有「嬰兒」這件事，有的是「嬰兒與母親」。比昂（Bion）提出「自戀」和「社會戀」是同時存在，如同一輛馬車前面和後面的兩匹馬。因此我們想像著，是否沒有「個體」這件事，有的是「個體與群體」；或者沒有「孤獨」這件事，有的是「孤獨與合作」？ 佛洛伊德也早就關切群體心理學和「自我」（ego）的關係，加上義大利精神分析師斐羅（A. Ferro）等在「舞台理論」（field theory）添加比昂的論點，強調的是，同一個舞台上，個案內心世界出場的眾多角色，和治療師內在裡的眾多角色相互影響，構成了治療情境的豐富性——就這樣，我們的想像起風了......。 起風了268想想 「起風了」團體心理治療的通則，首先是以「268想想」作為基礎的概念，我們提出了〈起風了六因子〉作為團體動力過程觀察的指標。六因子中有三項是比昂提出的「基本假設團體」（basic assumption goup）動力因子：依賴、配對和打帶跑。我們再加上因失落創傷，帶來的三項常見的個體深沈感受：無力感、無助感和無望感。 我們以一些通則作為各個團體的參考點，首先要讓成員了解，參與「起風了」團體心理治療的主要目的，是從團體經驗裡學習認識自己。這裡的「自己」不只是意識上期待的自己，更是著重在不想認識的那個自己。這是一條長路，不是一般想像的，透過一些方便的說法，就要確定自己是什麼樣的人。我們要做的，不是精神醫學的診斷，而是傾向了解自己的深度心理學。 所謂「從經驗學習」，我們先暫時把這些經驗的視野設定在〈起風了七夢思〉：feeling, thinking, dreaming, linking, digesting, playing和living；佛洛伊德提出的「分析的金、暗示的銅」，依著精神分析的推展，至今依然著重「移情」在臨床過程的重要性，因此我們提出，把「分析的金」更具體化為「移情的金」。「移情的金」在內心戲裡，是透過這七項現在進行式的心理作用，推衍出「移情」的樣貌，也就是，我們利用這七項來分解「移情」形成的心理機制。 簡略的說法是，我們想從成員說出的故事，以及在團體當刻和他人合作的困局，透過對移情和反移情的觀察，並以〈起風了六因子〉和〈起風了七夢思〉作為基礎，不只停留在表面故事和合作困局中，而是往深度心理學慢慢走——我們強調慢慢走，不急著強加什麼因子來加速過程。〈起風了六因子〉和〈起風了七夢思〉是讓我們從表象穿透雲霧，慢慢走向深度想法的工具；它們是讓心理過程慢下來，好好地被看、被想，一步一步走。雖然我們認為以〈起風了六因子〉和〈起風了七夢思〉，並不足以完整說清楚人的心智功能，但它們提供了方便觀察和思索的大方向。 這個過程需要再搭配〈起風了三態度〉：無可了解（unknown）、無可確定（uncertainty）和無可撫慰（unconsoled），這是治療師對於未來想像的三種基本態度。我們主張，人心理潛在的未來是，無可了解、無可確定和無可撫慰，就治療的過程來說，是「此時此地」的態度，雖然已有「中立的態度」或「分析的態度」的說法，但我們試著以這三種態度再出發，來體會中立和分析的態度裡，更深細的某種「境界」。 既然語詞要表達的是某種「境界」，就表示它們不容易抵達，需要一般常說的，忍受或忍耐許多不如預期的挫折。什麼是忍耐呢？我們提出了〈起風了六忍耐〉：力忍、忘忍、反忍、觀忍、喜忍和慈忍。 內心戲 關於治療的關係，一般認為，個別心理治療是兩人的關係，而團體心理治療是眾人的關係，不過，依照F. Carrao的論點，就算是屬於兩個人的分析，也是治療師和個案的內在團體動力（internal group dynamic）的總和。這是有趣的說法，他進一步說，並沒有只是兩個人之間的分析，每個分析都涉及團體。依我們的意見，如果每個人都有自我、原我和超我，這三個「我」是構成了，想像中的三人為團體的說法。 A. Ferro等人運用「舞台理論」（field theory），搭配比昂的論點，強調舞台上出場的每個角色，會和治療師內在裡的眾多角色相互影響，這構成了治療情境的豐富性。例如，成員說著他和誰發生了什麼事，就是他讓那個人出場，扮演某個角色，這些不同故事裡的不同角色，都有他們想要說的話。因此，我們要觀察、想像和猜測這些不同角色想說什麼，而不只是依著成員的眼光來看事情；我們可以在想像裡，和舞台上忙碌的角色們進行對話，也可與某些角色互動。 在團體裡情況也是如此，我們要觀察和想像，而不是只依成員的說法，就定位他們口中的某些角色；這些過程，可以讓角色們透過治療師的穿針引線來對話。然而，在團體進行的技術上，是否要說明這些作法讓成員知道？這是可以再考量的，因為不是所有的成員都可以理解。但是，當治療師這麼想像時，才有機會聽出不一樣的訊息。 我們假設，人生舞台的第一場戰爭，發生在嬰孩和父母之間，雖然一般強調母親的涵容功能，以及要完全地配合嬰孩的作息，不過這只是某種期待；在這場戰役裡，就是團體的戰爭，涉及剛出生的嬰孩和父母三人間的團體動力，他們相互影響，例如，如果父母不和，或者為了夜間誰來餵奶而有爭議時，父母間的角力，自然會成為這場人生戰役的一部分，很難不影響嬰孩。尤其父母為了盡快回到生活和工作的日常，勢必會在這場人性戰爭中擔任重要角色，不論時間和內容上，該如何讓嬰孩早日適應或進入大人的節奏呢？畢竟，大人日常生活的穩定是很重要的，而且也有益於照顧嬰孩，但是快慢之間，會發生什麼心理戰爭呢？只要想一想流行的說法：「不要輸在起跑點」，就知道這場人性戰爭，是起源於多早的人生！這當中的團體動力，例如父母之間協調的困局，並不是以父母是否愛小孩為理由，就可以完全避免。 這是必然發生的「人生」和「人性」的戰爭，任何一方贏，就是另一方挫敗和壓力的來源，對嬰孩來說，其中的影響涉及了失落和痛苦的過程。透過觀察成員們在團體裡和他人互動的困局，可以讓我們有機會推想，他們早年經歷這場人性戰爭時，可能存在的團體動力的經驗，這些構成了我們的視野。 內心戲的舞台，眾多角色都上演著自己，如同我們主張夢中的所有角色，不論生物或非生物，都有著夢者自己的影子，不管在故事裡是否具有明顯的角色，他們都想要說出自己心中的話；有時候微弱者，也想要大聲地說說話，這些都需要治療師去想像。 功效、侷限和副作用 關於個別心理治療和團體心理治療，我們主張，需要同時注意功效、侷限和副作用這三項要素；藥物使用，早就有這些規範和習慣，必須同時注意會有什麼功效和侷限，更重要的是要了解，會產生什麼副作用。以語言和肢體作為開展心理治療的模式，自然也得在建議或詮釋時，同時關注功效、侷限和副作用，才不會因忽略了侷限和副作用，而過度建議和詮釋，甚至有言語侵犯或言語暴力的傾向。 佛洛伊德當年從注意阻抗的現象，拓展了精神分析的視野。我們在治療過程裡，也必須隨時對自己所做所說的留意，某些個案或許有能力上的侷限，我們是無法過度要求和期待的。而若忽略了副作用，可能會讓所說所做的，走向和預期相反的結果；起初也許功效顯著，但如果隨後而來的副作用也跟著強大，會如同外科手術，雖然手術本身成功，但後續副作用出現，吞噬了先前的功效，帶來的結果是失敗。 因此，任何建議或詮釋都需要先思索功效、侷限和可能的副作用，作為臨床上實作的心理基礎，但是潛意識領域，深度心理學的探索是很困難的工作，難以如生物藥理學般完美下判斷，不過，只要將這些要素列進日常實作和同儕討論的內容，就有機會去了解或想像更多。 移情的金和建議的銅 「起風了」團體心理治療方案，在「移情的金、建議的銅」的模式下，嘗試以精神分析的理論與態度作為基礎，但是面對不同精神病理學現象的成員時，我們嘗試引進「建議的銅」的眾多可能性；我們依著經驗相信，任何建議或暗示若要有成效，還是得觀察和處理成員的移情。因此，我們要思索，如何在這樣的作法下，讓和「建議」有關的各種模式得以更深入人心，而不會只停留在人際的表象？這是「起風了」的期待。在臨床實作上，仍得回到個別成員，依著他們的能耐，尤其是團體裡，每個成員的內心戲就如同一個戲團的展現，每個成員都有自己專屬的戲團。我們是採取慢下來的型式，才不致於成為過於暴衝的治療；如何藉由思考而慢下來，對於團體治療師和成員都是一項挑戰。 而對於「移情的金」的觀察和處理，我們是傾向在團體裡先不直接詮釋這些移情，但治療師得想像和猜測：「可能有哪些移情正潛在流動著？」以作為展現「建議的銅」之判斷，不致於讓「建議」變成某種潛在的傷害。有了這些思慮和判斷，才能讓團體的運作，慢慢走向深度心理學，而不會只在表面的建議上打轉。 要讓「建議的銅」帶來功效，但也要注意潛在的侷限和副作用，尤其是潛意識裡透過移情來展現的副作用。個案們內心創傷所帶來的失落和苦痛，以各種方式潛抑或分裂，難以被察覺，只因為那些是太痛苦的訊息；人的心智功能為了讓自己可以活下去，潛意識裡會採取「享樂原則」，以最方便、最省事的方式，避開最受苦的經驗，但往往後續卻是帶來現實的困擾和傷害。「建議的銅」需要做的判斷，只著重在「現實原則」的衡量和決定，如果忽略了「享樂原則」的暗中作祟，結果或許會不如預期，甚至走向相反的方向。 臨床上，我們可以觀察到這些建議，隨著時過境遷後的現實而呈現出困局，因為當年的防衛並不是以符合現實原則的方式處理，以致於後續帶來的某些結果是難以避免。從另一個方向來說，當治療師給予現實原則下形成的建議時，如果未能對潛在的移情有所了解，會讓現實原則的建議難以被個案納進思考；如同在失落、恐懼與不安時，正在上演內心戲，硬要塞進看似善意的建議，是很容易變成某種強迫的暴力。 ………

作者介紹

作者介紹 蔡榮裕高雄醫學大學《阿米巴詩社》成員精神科專科醫師松德院區《思想起心理治療中心》心理治療資深督導無境⽂化【思想起】潛意識叢書策劃《臺灣精神分析學會》名譽理事長兼執行委員會委員《臺灣精神分析學會》精神分析運用和推廣委員會主委《臺灣精神分析學會》精神分析取向心理治療委員會副主委《薩所羅蘭》分析顧問公司顧問

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產品目錄 目錄 推薦序| 同步共振剝洋蔥 相互照鏡激成長 陳俊鶯 希望的流動 在起風之後...... 蘇淑芳 無風不起浪 周立修 創傷、團體夢、風的線條 許欣偉 風吹來的方向 陳俊澤 一個人的團體 劉佳昌 內心荒涼地帶起風了 精神分析對團體心理治療的想像 看！人生劇場，內心戲開演中 從悲慘到幸福的路上，需要多少活下去的創意？ 初談松德院區精神官能症治療與訓練模式的夢想 把內心風暴逐漸轉化成微風 「268想想」團體心理治療總論 「畫夢」與「話夢」 以「夢工作團體心理治療」為例 附錄｜ 在窮途末路，empathy有多孤獨？

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試閱文字

推薦序 : 【推薦序】
創傷、團體夢、風的線條
許欣偉

翻開蔡榮裕醫師（下稱作者）最新作品，我聯想到日本北海道札幌羊之丘展望台上，札幌農學校（今北海道大學）校長克拉克博士雕像下銘刻的名言：

Boys, be ambitious !
( 少年啊，要胸懷大志！ )

作為我國精神分析運動的先行者，即使作者的視野與文化關懷遠比我們這些後輩寬廣，他的策略從來不是單打獨鬥，而是籌組並引領一個又一個團體，一同合作前進，也就是實踐他在書中所說，「如何讓一百個人一起走一步」的理念。作者具有讓團體達成目標的過人能力：國內文化本無精神分析傳統，他在分析荒漠中創建「臺灣精神分析學會」，一步步被「國際精神分析學會」認證從而接軌；在公立醫院體系內創立「思想起心理治療中心」，原本也是不可能的任務，竟已實現十多年；作者在公職退休後以飛快速度籌組「薩所羅蘭」團隊，面向社會大眾積極推廣精神分析，這是現在進行式。
「起風了」要談的是精神分析取向的團體心理治療，對許多分析取向工作者來說仍是較陌生的領域，因為精神分析訓練向來著重一對一的心理工作，而非團體，因此本書更值得有志者好好品味。作者擘劃了一個以「創傷與精神官能症」患者為對象、多重團體形式為主的治療體系，北市聯醫松德院區作為發展本計畫的安全基地。理論建構雖然還是從佛洛伊德「分析的金、暗示的銅」出發，但靈魂人物其實是兩位英國分析師——比昂和溫尼科特。作者消化他們的理論，再用自己的在地語言重新詮釋，依此來建構「起風了」團體的基調。
既然本書談團體，我不免要速寫一下松德這個團體的歷史故事。二十七年前，我有幸在台北市立療養院（松德院區的前身）接受住院醫師訓練，當年無論是急性病房、復健病房、精神官能症病房、酒癮病房等，都有每週進行的團體心理治療，會後討論由主治醫師指導，現在回想充滿感激；作者和劉佳昌醫師曾分別帶領我們這屆住院醫師的精神分析取向體驗性團體，都是艱辛但有收穫的旅程。後來作者和幾位院內前輩先後遠赴倫敦塔維斯托克中心（Tavistock Centre）進修，聽聞他們都曾參加一個為期四、五天的活動叫做「團體關係研討會」(Group Relations Conference)並深受震撼。後來當我跟隨他們的步伐前進塔維斯托克時，就鼓起勇氣報名參加此活動。那經驗著實無法形容，幾天之內在英語聽與說能力皆不足的情形下接續參與小團體和大團體，體會混亂、迷茫、不知所措、恨自己、氣別人，充滿無力感、無助感、無望感（詳見〈起風了六因子〉），依稀記得會議結束那天傍晚，瞬間覺得如釋重負。我相信作者透過「起風了」，企圖把這種源自英倫的團體學習概念，帶入松德的治療與訓練模式中，這是他回報松德這個大家庭的一個方式，一個恢弘龐大的禮物，讓松德除了是治療重大精神病和酒藥癮患者的堡壘外，也可以繼續吸引更多的精神官能症與心理創傷患者前來。
至於「團體關係研討會」的由來，則和比昂的二戰經驗有關，換句話說，這種團體形式源自於戰爭創傷的處理經驗。比昂1942年參與英軍「軍官揀選委員會」，他設計的「無領導者團體」被軍事史學家譽為「和倍力橋的發明同樣是贏得戰爭的關鍵因素」；之後比昂請調至他的老師兼長官里克曼（John Rickman）已先進駐，專門收治戰爭精神官能症的北場醫院（Northfield Hospital），這間戰時心理衛生責任醫院因難以管理而惡名昭彰，裡面雖有實際經歷戰鬥的戰爭精神官能症患者，但也混雜著我們今日所稱之人格障礙者，或不想作戰的詐病者，更多是無法適應軍中生活者，而那時還是精神藥物尚未發明的年代。在這個被形容為沮喪泥沼的荒涼之地，比昂開始進行團體的實驗。他觀察病房的混亂與無紀律，但不企圖中止它，反而刻意讓混亂持續，目的是讓集體的精神官能症得以顯現，藉此驅使住民自己想出控制的辦法。他堅持所有的人必須至少參加或組成一個團體，性質不拘。
一個月後，病房的氣氛已明顯不同，變得有建設性且生動。可惜的是，事先比昂未和醫院同事及軍方高層充分溝通，導致其他精神科醫師覺得被排除在外，感到被威脅，高層擔心此作法可能導致無政府狀態，結果是1943年「第一北場實
驗」僅維持短短六週即告終結。然而英軍團體革新的故事並非就此結束，將由福克斯（S.H. Foulkes）在1944年底展開「第二北場實驗」接續下去。
從「北場實驗」到「起風了」，精神分析工作者相信，人們嘴巴說的不如其行動來得真實。在意識層流轉的口語敘事，早已受防衛機轉左右及屏蔽，經驗上常常是治療中走不出來的死胡同。如果我們把佛洛伊德觀察到的口誤、移情、歇斯底里症狀，以及比昂觀察到的「基本假設團體」，都當作是敘事之外的某種行動，無疑地從行動中較可發現潛意識的蹤跡。
況且人的生活離不開團體，必須與人合作才能創造意義，情緒困難經常與人際困難連袂出現，我想團體研究的價值，正如同醫學上之活體內（in vivo）研究，個人的內在困難，將在團體的舞台上生動搬演，用作者的話來說就是：「尤其是團體裡，每個成員的內心戲就如同一個戲團的展現，每個成員都有自己專屬的戲團。」，眾多戲團之間又交融成團體的精神官能症，影響著團體的創意、活力與生產性。
作者提出六忍耐，可以說是把比昂強調的「負性能力」(negative capability)，用蘊含東方佛教文化的在地色彩重新描繪；至於無可了解丶無可確定、無可撫慰等三態度，我認為作者也是在闡述比昂探究心智的態度，左手努力建構，右手卻不忘解構，例如作者說：「任何指標就僅是可以有創意地活著並活下去的參考，並不是要依靠這些作為人生的目的，也許這些指標到最後，也都是可以拋棄的。」義大利分析師Antonino Ferro的話或許更激進：「我們所有人，不僅僅是新手分析師，都必須保護自己不受已知事物的禁錮，我們已經知道的一切都不應該再繼續成為我們的興趣所在。」
作者絞盡腦汁送的龐大禮物，是否未來必然可以在松德院區裡實現呢？如果「起風了」要與（殘酷刻薄的）外在現實接軌，就有太多細節仍待解決。我曾擔任松德院區精神官能症病房督導醫師長達六年半，當時也曾靈機一動，想著是否有成立精神官能症患者日間留院的可行性，但是，考量精神科日間留院的健保給付，一位患者全日參加僅700多元，半天僅300多元，絕對是不敷成本。此計畫所投入的專業人力質量也勢必驚人，所有團體帶領者除了團體事務本身外，團體帶領者之間需要建構相互討論的平台。如果設想得更細緻，我會期待每隔一段時間，例如每四週一次，能有位個案管理者，跟每位患者個別討論參與各團體的狀況和感受，來深化患者「從經驗中學習」的體會。尤有甚者，大台北工商社會步調快速，要患者在每週上班時間至少抽出一個半天來參加「起風了」，恐怕是一個不小的負擔。
作序之時，國內外正值武漢肺炎疫情加劇，保持社交距離是必要，室內群聚是禁忌，團體心理治療暫時變成一個不可能的選項。那麼，此刻閱讀這本書還有用處嗎？近幾年我常這麼想，作為一名以個別工作為主的精神分析取向心理治療師，最要緊的是培養出治療師的態度（attitude）或姿態（stance），這遠比理論、術語、期刊閱讀重要千萬倍。本書描繪的各種分析治療元素，特別是七夢思、三態度和六忍耐，對養成治療師的態度，肯定有直接的助益。
作者說「起風了」是把內心風暴的瘋狂逐漸轉化成微風的過程，非常詩意而貼切的比喻，象徵一種創傷的轉化，然而，治療師與團體成員要如何挺過摧枯拉朽的暴風巨浪，需要不少能耐，才有機會創造另一種風的線條；但這回是一群人一起向前走，有那麼一點軍中袍澤生死與共的味道，也像是疫情下使用「同島一命」這個戰地標語的心情。各位，你們準備好要來玩一場團體大夢了嗎？(許欣偉：晴天/向陽身心診所醫師，礫石歷時工作室心理治療師，輔大臨床心理系兼任講師）

試閱文字

內文 : 【內文試閱一】
從悲慘到幸福的路上，
需要多少活下去的創意
初談松德院區「精神官能症」治療與訓練模式的夢想

個案覺得不知何故，生活總是如此悲慘，不幸的事總是發生在他身上！
心理治療過程，要能夠走到可以讓他了解，除了是別人的影響外，這樣的結果，也跟自己有關係；但是知道問題跟自己有關，不會是快樂的事。佛洛伊德曾說，對於精神官能症的處理，能夠走到這個程度就很難得了，也就是，從潛意識不自覺的悲慘（unconscious misery），走到意識上的不快樂（conscious unhappiness）；在心理學上，能再從這裡走向快樂嗎？我們還不知道！只是不排斥一起來想想，讓我們面對以前的災難和悲慘時，逐步把這些不快樂，變成可以在日常生活裡消化和思索的事情。
「起風了」，是要把內心風暴的瘋狂轉化成微風的過程，這種「瘋」不是思覺失調症（精神分裂），而是心裡擔心自己再這樣下去會剎不住車，會真的瘋了。這種瘋，是無力感的力量轉型的方式，以創傷、失落和空洞感為主要焦點，佐以無力感、無助感和無望感，它們發揮極大的破壞力，拉住自己、家人和團體，因而難以發揮功能，因此，我們要以創造力和創意作為帶領；這個方案是希望個案仍留在原來轉介的醫師那裡，松德院區「起風了」則是在能力能做到的基礎上，提供支援治療的模式；我們還有長路，需要建構理論和實務，以及尋求行政系統上的支持。
我們的目標有治療、訓練和研究三部分，精神官能症特殊處遇方案的模式，則包括精神分析取向和其它取向，希望這些可以在松德院區生根，長長久久，不會因為人員的更迭，而帶來太大的不穩定；這讓松德院區的精神病和精神官能症個案，有明確的方案處遇，也讓松德院區在住院醫師訓練上，有更具體的內容，並增加松德院區的個案來源。

活動的型式
日間活動方案的執行模式，個案仍是屬於原轉介的醫師，不論是院內或院外的轉介，由個案跟我們討論出他們要參與的活動團體。每天安排不同的活動方案，例如藝術治療、園藝治療、讀劇團體、台灣文學團體、小說團體、運動團體、電影團體、書寫團體、心理學教室、禪繞畫團體和文化教室等等各式團體（可以引進現有的模式，也可以自創），以及心理學的知識課題，甚至結合參與松德院區的某些公開活動。這些不同的活動和團體，需要有一個共通的概念作為基礎。
由於這些活動大都是採用團體的型式，因此除了原本的特色之外，我們需要採用比昂的「基本假設團體」（Basic Assumptions Group）和調整過的「團體關係研討會」(Group Relationships Conference)的架構，作為聯結不同活動和團體的基礎，這樣才能讓所有活動和團體間，產生有機化活力的合作和互動，並藉由此，作為評估個案問題的主要場域。這是因為每位個案，可能參與多個不同類型的團體。
所謂「基本假設團體」，是指一群人要合作某件任務的過程，會經歷一些內部的依賴、配對和打帶跑的心理歷程，這是具有破壞力的因子，阻礙著團體變成可以完成指定任務的「工作團體」（work group）。
至於「團體關係研討會」，是成員在不同團體裡交流，並要完成某項任務；在這些大大小小的團體裡，成員會經歷「基本假設團體」的體驗和發現。我們打算成立各式各樣的團體，作為整體的一個環節，讓原本的團體不再只是承擔治療模式所期待的功能，而同時能讓參與者經驗著在不同的團體間，那些基本假設因子如何如影隨形，因而有機會觀察到自己的人際（interpersonal）困局裡，所隱含的內在心理（intrapsychic）難題。
最簡明的說法是，日常生活裡的各種活動以及和他人在一起所做的事情，不少都是以群體的方式進行，但在日常生活，很難慢慢靜下來觀察自己的情況，以及當時內心裡的點點滴滴。在「起風了」方案裡，各式的團體結構就如同從生活裡搬來的活動，但時間和地點固定，可以讓人因此沈靜下來，體會在團體裡的種種，以及經驗人和人之間合作的難題；一如佛禪宗所說的，生活到處是禪意，這是「動中禪」，是較困難的生命流轉，不易靜下來體會它的禪意。而「靜中禪」，是在某個地點，如佛堂裡的打坐，讓自己沈穩下來。對一般人來說，「靜中禪」是重要的體驗所在。　　
各團體的領導者需要參與共訓一段時間，培養大家的團隊默契，作為各團體間以後個案交流的互信基礎。各團體間採取定時或不定時的交流，這些合作的過程，也是評估個案人際困難和內在心理世界的一部分。另外，個案在「起風了」方案裡，雖然是以人際合作的難題作為觀察焦點，但是和他人合作有困難的個案，臨床經驗上，也常是難以自處和難以承受孤獨的人，也就是，能夠孤獨有創意的做自己，以及在團體裡能夠和他人合作完成某些事，是一體兩面，不是相互衝突的。
活動領導者設定為「思想起」的治療師學員（都是有心理師執照者）、退休的醫護或其它在職者......，住院醫師在不影響原本的工作下，可選擇有興趣的團體參與，短時或長期，但不是只參與團體運作，而是需要與工作人員一起討論，來累積相關的知識。
「起風了」希望每天至少有四個活動方案，每週五天，一週要二十個以上的活動。地點設在松德院區第一院區的某處或者多個地方。原則上是在健保體系裡支出費用。由於和「7D精神官能症病房」的目的不同，因此是各自獨立運作，但是相關的團體，可以讓病人參與而有所交流，並隨著運作時間的觀察，增加兩者之間的互動。

參加「起風了」的目的
我們以探索自己、了解自己和認識自己作為出發，讓個案參加各式團體活動，觀察他們和他人合作的困難，來探索「做自己」的課題。溫尼科特說，「沒有嬰兒這件事，有的是嬰兒和母親」，這是心理學的說法，人都是在客體的眼光裡看見自己，一如在團體裡看見自己。
而「孤獨作為一種能力」，是指在有客體存在的情況下，也包括內在客體，依我們的說法是，愈有能力享受孤獨，或者讓孤獨是件有創造力的存在時，和他人合作完成任務的能力也是平行存在，不是相互矛盾。「起風了」方案是採取透過團體型式的經驗，觀察並體會與他人合作的困難，作為尋找「做自己」和「享受孤獨」的出發。

主要架構一
我們以「起風了」作為專案的名稱，而以「創傷和精神官能症」對外表達我們要治療的內容，讓生物—心理—社會學（Bio-Psycho-Social）的處置，再度騰出空間，來想像「精神官能症」是什麼。
整體模式的架構是，讓病人觀察自己的精神官能症如何帶來困擾，尤其是何以無法和他人好好合作，以致於參與的團體不能成為「工作團體」，來完成某件任務？這是假設，深度的心理課題可以藉由這個過程來呈現。
人生愈早年的心理創傷，將會影響愈多層面，並不是如一般想像的，以為知道了某創傷事件，深入說出那個故事，痛苦就會改善；由於那些影響，早就印刻在多層面的行動和情感反應裡了，並不是再想起故事，就能修正行為。我們採取的態度，在比喻上，是如何結合一百個人往前走一步，而不是獨自一個人往前走一百步。因此，如何串連一百個人，讓原本有衝突的內在世界得以牽連起來互動，再於這些基礎上往前合作走一步，就是我們的方向。
創傷的記憶，並不是以故事的方式被記得，而是變成了不自覺的複雜行動，如同佛洛伊德宣稱，生命早年的記憶，不是在說出來的故事裡，「行動」才是真正的記憶。個別治療裡，這些行動會投射在治療師身上，成為「移情」；團體裡，則會投射到其它成員和帶領者身上，影響和他人合作的關係而無法順利完成某件任務。
另外，一般人容易誤解，以為個案的問題是如同「一串粽子」，只要找到了核心的「情結」，就可以把整串粽子拉起來，然後問題就清楚也解決了。這並非臨床的經驗，實情上，個案更像是走在「一團迷霧」裡，他們在意識上說著歸因的事件，認為是造成他們目前問題的主要來源，卻又說，不知道怎麼回事？
由於人很難讓自己去體會走在「一團迷霧」裡的感受，總是會想要找出預設的原因，只是這些常常不是真正的原因，或者是原因之一，但還有更多的細節被視而不見。

主要架構二
我們要讓個案知道，不論他們的精神官能症診斷是什麼，他們來參與各式團體活動，是為了研究自己和訓練自己，而不是以為治療師會知道他們的問題，馬上可以給他們答案和建議；並且進一步地，個案和治療師要一起合作判斷，是否能夠或需要走向深度心理治療，包括進入心理支持層次至深度心理探索的不同團體。
這是針對松德院區現有能力作為基礎，再加上新的構思來發展的模式，為了可以繼續延續，是需要不同科別的關切與投注，這樣就愈能以結構式的方式存在，不會隨著建構者的離職而消失。松德院區要建構的目標不只是處理病人的問題，同時也要發展成相關學員訓練和研究的所在。

團體帶領者需要具備什麼能力？
團體帶領者的能力，也意味著個案來這裡時，會以什麼方式被對待。
一、以團體型式的活動，要有團體動力概念，還要有對潛意識經驗的能力；雖不一定需要如精神分析取向的詮釋，但不論是何種型式的團體，帶領者要能觀察和想像個案在團體裡，對於帶領者和其他成員的「移情」可能是什麼？這種能力是觀察「基本假設團體」三項因子的基礎，因為這些因子並不是直接透過言語告訴我們，而是透過個案在團體裡微細行動所隱含的移情，來推想個案是處於何種因子裡？或者無時無刻都處在這三項因子裡，以不同的比重存在著。
二、需要了解一般所說的「療癒」感，到嚴謹的cure間的差距。例如，看了一部電影，或看了一隻可愛小貓的動作，或讀了一段小說，覺得好「療癒」，這是一般常有的感受，這也顯示具有療癒的現象是重要的，可說是情感品質或美學的經驗。不過，值得大家更進一步加以區分的是，這種「療癒」距離嚴謹的cure是很遠的，就專業來說，不能只停在一般的療癒感裡，說些漂亮話就以為是cure，這是矮化了專業治療模式。
三、要了解活動本身的功能和侷限，以及可能的副作用。不同活動模式的存在，都有它存在的意義和道理，但若不在意，忽略觀察本身模式的侷限，就會讓那些模式被過於膨脹，甚至出現如「一言可以興邦，一言可以喪邦」的副作用。如果一昧地在意功效，而忽略侷限和副作用，意味著這是不足以作為嚴謹治療的模式。

個案參與團體後會認識到自己的什麼？
「起風了」的觀察和評估模式，是以個案在形成「工作團體」的過程裡，那些「基本假設團體」因子在他身上，如何透過行動而外顯出來，精神分析的術語叫「行動化」（acting out）；這是必然會出現的歷程，也是早年記憶要展現自己，替自己發言的重要方式。我們認為這些行動，是內心世界「表達式的藝術」，有它的內在理由等待探索，而不是認為那是不好的行動，就要趕緊弄掉，雖然要弄掉它，也是很困難的事。
個案來參加各式團體（這些團體有不少是屬於表達式的），過程裡除了原團體特色的內容外，個案可以從團體裡和他人合作的難題，來了解人際的困難以及內在世界的問題。有些問題是來自早年的心理創傷，並不是簡化的道理勸說，或短期的過程即可解決，因此，需要再依能力和意願，進一步安排個人心理治療，例如認知心理治療或精神分析取向心理治療。

哪些個案適合參加「起風了」方案？
焦慮或憂鬱等精神官能症，或合併有其它人格特質者，都可以來參加「起風了」方案。原則上，會以死作為威脅或自殺傾向強者，是不適宜這個方案。由於在松德院區是要建構穩紮穩打的模式，「起風了」是個案慢慢學習和了解的過程，若是緊急處理的心理事件，是不適合轉介的，因為在人力規劃上，那是需要很不一樣的體制，在一般門診和急診系統，也有運作已久的處理方式。除非以後有更多人員的專任編制，不然這是目前難以承載的工作。

更遠的未來
如果多年後，「起風了」穩定發展，加上認知治療和「思想起」的精神分析取向的治療都持續進行，那麼有兩項仍值得思考的事。一是，急性處理心理事件的建制。二是，嚴重人格問題（如邊緣型和自戀型）個案心理治療時，同時需要的「個案管理人」制度的訓練和研究。
個案管理人的制度和診療室裡心理治療，兩者是同等困難的工作，都需要接受專業的訓練，因為這必須具備可以在電話中處理事情的能力，以及掌握家庭治療、團體治療和個別治療流程的能力，是一項綜合能力的展現。

「起風了」的基本假設

一、累積早年失落經驗的微創傷，而抑鬱空洞作為主線（憂鬱的系譜之一）。
在醫療系統裡，診斷條例從症狀表象所做出的分類，以前著重在焦慮和不安等相關症狀，後來則是「憂鬱」成為焦點。近來社會普遍認為「憂鬱」是負向想法所致，有個強大的聲音主張，要以正向想法來取代負向想法，作為治療憂鬱的方式；經由時間的驗證，發現並不是那麼單純，難解的依然難解，因此需要再回顧，草擬新的想法，來處理我們所面對的問題和困難。
我們是假設，人從小到大，累積了大大小小的失落創傷，從斷奶到親人的不如預期，或覺得自己失去了某些難以說清楚的東西，因而人生一直在追尋，難以安身立命。大家總是先關注表象的焦慮不安，隨著時間的演變，會出現更深沈地失落後的相關症狀。
二、以無力感（內在世界的能量分配投資課題）、無助感（涉及客體關係）、無望感（涉及時間感）三種感受，作為觀察和訓練的核心焦點。
關於「無」什麼，通常想到的解決方式是，讓「無」變成「有」，或者以「有什麼」來填塞「無什麼」，並主張這樣子就可以決定這些「無什麼」。不過，臨床上實情並不是如此簡化，無力感、無望感和無助感是有它的深沈心理動力，不是以「有」來取代「無」，就可以解決。
個案在團體形成合作，完成某目標的過程裡，不自覺地會被這三種「無」所影響，這個強大的作用力，拉牽著團體，走向困局；這是因為每個人都有這個部分存在內心深處，不是只有某些人才如此。因此，觀察這三種「無」，如何默默地影響著自己和團體裡其他人的互動，是深層的心理體驗。了解自己有多少力氣想要真的完成某件事，而且是和一群人一起完成，這和自己獨力完成某件事的經驗是很不同的。
三、自我為了個體可以活著和活下去，做了哪些防衛和創造？也就是，空洞感裡如何被創造出各種矛盾和衝突（焦慮和性課題），而活絡了活下去的力量？
我們提出了一個假設：在生命發展過程裡，對於重要客體未能滿足自己的想像和期待，造成各式創傷所累積的結果是「失落」，如被斷奶或被暴力對待等等，由於這些失落感，內心裡某個部分也會跟著失望而不見了，這在臨床上，個案會呈現出自卑和低自尊，甚至覺得自己早就已經死去了。
在這種情況下，「生的本能」以僅有的力道讓自己活著，並嘗試活下去，但是始終帶著空洞感和曾經失去了什麼的感受，在往後的生活裡，逐漸出現焦慮和不安；有人說那是來自性本能或死亡本能的糾纏矛盾，不過，既然是「本能」，就是很難看得見和摸得到，我們只能在表象，觀察到各式焦慮和不安在翻滾著，讓空洞不再那麼空洞難耐，或者他們會把這種難耐轉移到對某些事的擔心和害怕。
四、要讓個案知道，了解和解決問題之間，修通的過程仍有長路要走。
在群體活動或個別治療裡經驗到的現象，用某些術語命名時，只是個起步，並不必然是真正的清楚，以術語說出的症狀也不會很快就改變，通常需要一段時間，深入術語所呈現的更多細節，但那常常又是個人化的生活經驗，無法以一些表面的話語完全表達；甚至記憶的故事之外，已經被遺忘的一些事件是更重要的，但硬要去想，它們也不會就浮現出來，卻會以不被自覺的行動來呈現，因此需要反覆地觀察，尤其是在團體裡和他人互動時，例如對治療師或團體領導人的態度裡，表現出那些被遺忘的記憶。
這並不是要貶低口述故事的重要性，而是人要了解自己時，還有某些不自覺卻呈現在行動裡的自己，只能在行動後再被看見，也才得以被了解是怎麼回事。有人會歸因這是人格問題，但我們不想窄化成只是那樣子，而是要大家理解，認識自己的途徑，是在說出來的故事加上行動出來的自己；這些現象的真正意義，以及它們如何影響一個人的情感和行為，仍是需要時間來觀察和探索，才能慢慢認識自己。我們要在緩慢的探索過程裡，找出解決問題以及重新看待自己的方式，這個過程叫做「修通」（working through）。
五、以比昂的「基本假設團體」裡的三種干擾因子：依賴、配對、打帶跑，觀察個案如何影響團體，使團體無法好好完成工作任務？
各式團體活動都有它們存在的價值，我們運用英國的「團體關係研討會」（Group relations conference）的概念，來統整不同團體，讓它們不再只是零星個別的活動，而是在共通的基礎上，發揮各自的特色；共通的基礎可以讓參與者在不同團體看見不同的自己，這是比昂的「工作團體」（work group）和「基本假設團體」（basic assumptions group）的概念，讓個案參與各式團體而初步認識某些困局，再指引出後續的心理深度探索的方向。
所謂「工作團體」，是指一群人集結起來，一起合作完成某些任務，但這並不是如想像中的容易，不必然有明確的目標，就會讓所有人的合作往前走。比昂發現，在形成可以一起工作的團體之前，幾乎都會出現三種現象——依賴（dependence）、配對（paring）以及打帶跑（flight-and-flight），他稱為「基本假設團體」三因子；團體合作很難避免這三種現象的干擾，因為它們的心理起源是早年的經驗所投射出來，而愈早年的心理因子，愈難用成人的語言說清楚，這也是何以不是在團體裡發現有這三項因子，就可以馬上解決問題。另外，比昂對這三個名詞的定義，不必然和一般常用的說法是完全一樣。

至於我們運用比昂的基本假設因子，作為「起風了」方案的概念基礎，並不全然以在團體完成目標為主要訴求，而是藉由在團體裡和他人一起合作的過程，觀察自己的狀態。
六、以各式團體來評估、訓練、治療和研究。
「起風了」方案的團體，大都是原本就已經存在社會的各式活動，有它們的基本理念，不過，在「起風了」另有新添的任務，它們具有評估的功能：讓成員在團體裡認識到，自己和他人合作完成某項目標的困難，這些困難會透過人際互動呈現出來。
「起風了」也負責訓練未來的治療師，配合整個方案，保持著教學的目的，並且因為年輕學員的加入，帶來新的想法和活力，如活水般讓松德院區繼續傳承、永續經營。
七、以溫尼科特的「在客體陪伴下，孤獨能力的養成」以及「遊戲與現實（playing and reality）」為方向，結合比昂的概念來發展團體（佐以佛洛伊德的fort-da遊戲的概念：客體失落的描繪）。
溫尼科特主張的「孤獨」，並不是一般想像的，無法和他人相處，所帶來的孤僻和人群隔絕——這常是心理創傷後的反應，可能讓人陷在沒有創意的日子裡，或變成某種悲慘的處境。
他認為，「孤獨」是種能力，是人在客體對象存在的情況下，具有的個人獨處的能力。客體對象可能是眼前具體的人，或者是心中的內在客體；如果內心裡缺乏可靠的內在客體時，人是很難有獨處的能力；或說這種孤獨的能力是指，在一個人獨處的情況，仍可以過著有創造力的日子，而不是被孤單淹沒，或沈浸在孤單裡怨天尤人。
在形成合作的過程，觀察個案和他人的互動方式，看似人際關係的問題，但如何「做自己」的問題，也必然會呈現出來，這是一體兩面。「做自己」，並不能在真空狀態下，而在群體中「做自己」，這個群體理論包括內在深處的心理；我們是以比昂的「基本假設團體」的因子，來評估觀察個案和他人合作的困局。
依臨床經驗，愈能和他人合作者，孤獨能力是愈強，也就是在孤獨時是愈有創造力。佛洛伊德著名的「fort-da」例子裡，小孩在母親出門後，自己玩著線圈軸，來回拉扯，讓線圈軸在長窗簾底下看不見了，再拉出來又看見了，這個過程是文明地處理了客體不在時的失落感。這種自己玩的能力，可以說是在和自己的其它部分合作，畢竟，遊戲是人在面對孤單時，重要能力的展現。
我們的主要策略，是以比昂的「基本假設團體」走到「工作團體」的過程，以及由這裡衍生出來的「團體關係研討會」，觀察方向是以個體在群體裡，和他人合作的細微困難作為焦點，藉由這種方式呈現出人在發展過程裡，潛在和重要客體的關係；溫尼科特對於「孤獨作為一種能力」以及他的「遊戲和現實」的論述，雖然不是放在主要架構裡，卻是重要的背景概念。
八、深度心理學「象徵能力」的培養，不是唯一的方向，並不是所有個案都適合如此處理。
但「象徵能力」的培養是我們的目標，所有團體的建構和運作，是以這個方向來協助個案。如果個案適合，就往這個方向進行，進一步做精神分析心理治療，這也是「思想起」心理治療中心在整個建構裡的一環。
對於精神分析取向心理治療來說，不是以明顯可見的具體目標作為焦點，因此無法期待可以很快有答案；個案是否需要這項心理治療，要和工作人員討論後再轉介，由「思想起」心理治療中心依個案狀況，或能否容納的現狀做決定；因為是採取長期的心理治療，加上人力的有限，可能無法馬上提供轉介，而需要一些必要的等待。
九、各種的治療模式，如靜坐、園藝、認知、正念、藝術、運動或音樂等，都是以「分析的金、暗示的銅」為基礎，建立評估、訓練和治療的結構；訓練學員和治療個案同步進行，以兩年為最少的時間單位，尤其是不同取向治療師的培養。
「分析的金」的意義，佛洛伊德未多加解釋，我們是主張，應著重在移情和和反移情的觀察；即使不是精神分析取向治療，我們認為，其它任何治療型式，也都有能力和方法觀察移情和反移情，這是重要的基礎。
在佛洛伊德的時代，他脫離催眠術後發展了精神分析，但是他後來發現，如果要擴大運用精神分析於更多人的心理治療時，得再回到催眠式的暗示。但他也強調，不是完全回到先前的催眠方式，而是以分析為基底的暗示。
我們把「暗示的銅」範圍加以擴大，例如以建議為主的認知治療，或其它的治療型式，它們各自運用原來的工作方式，加進觀察團體「基本假設因子」的三項因子，以及以調整過的「團體關係研討會」的作法為根基，於是不同的治療模式之間就可以串連起來。
不過，我們相信個別治療，包括認知治療和精神分析取向的治療，是最後程序的安排，但也相信，各式團體可以處理掉一些個案的問題。

案例說明（模擬的案例）

一位女性精神官能症個案來到松德，看了某位醫師的門診，她先以恐慌為主訴，後來描述她在工作上如何被他人排斥，她覺得自己很盡力做好自己的事情，卻總是得到這樣的結果，因此心情很不好。她很難描述自己的心情不好是什麼樣子，若被詢問更多的詳情，她會很不安、很焦慮，好像醫師是要刺探她什麼秘密。她重複說：「反正就是心情不好」、「一團糟的感覺」，她分不清楚那是什麼。後來，她表示媽媽一直看不起她，只看重哥哥，她覺得自己一無是處。但是她一直很努力，只是結果都不如預期，在工作上和同事難以相處，覺得同事也都沒把她看在眼裡，雖然她憑著能力和努力做到了低階幹部。
個案和醫師都覺得參加「起風了」能夠有所獲益，她來到「起風了」後，對於要安排何種活動方案很有意見，覺得挑戰性都太低了，好像沒有適合她的。不過她還是參加了兩項活動：讀劇團體和音樂團體。她參加讀劇團體，對於團體已經在討論的，何時到一樓大廳表演讀劇（註：往「工作團體」達成某項任務的方向邁進。）馬上有個人意見。她很想參與，但大家約定的時段她無法來，因為要陪媽媽去看病，這也是她好不容易和同事喬好時間後才請假的。對於何時她可以來參與這場表演，她很不確定，然後團體就陷在這些不安和不確定裡。她對於原本要讀易卜生的劇本「全民公敵」也有意見，覺得那太古老了，跟不上時代。
她的說法引起另兩位成員的不滿（註：配對），覺得她剛來團體，卻要大家都聽她的意見，感到很不舒服。她委屈地說，她只是提出意見，並沒有反對大家的意思，對於這兩位成員的不滿，她也很不滿。另一位成員數落她，說她不是只提出意見而已，而是要推翻大家的共識，但推翻後卻又不確定她能否參加。她委屈且不滿地說，她真的只是提出意見，不然就算了，她從現在起不再說話了（註：打帶跑）。然後，成員們都看向團體的帶領者，要他提出解決辦法，好像如果帶領者沒有做出有效的決定，大家就要散了的感覺（註：依賴），而且，如果這個議題無法決定，就更不可能另外安排讀劇團體和鉛筆畫團體互動的時間，以及那段時間的內容（註：修改版的group relations conference）。
我們看到這些現象是否要當場說出來？或者要解決眼前的問題，仍得看團體當時的整體動力狀態？在此先呈現假設的模樣，幫助大家思考「起風了」運作時的可能方向。

最佳賣點

最佳賣點 : 佛洛伊德早就關切群體心理學和「自我」（ego）的關係，加上義大利精神分析師斐羅（A. Ferro）等在「舞台理論」（field theory）添加比昂的論點，強調的是，同一個舞台上，個案內心世界出場的眾多角色，和治療師內在裡的眾多角色相互影響，構成了治療情境的豐富性。

活動

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