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病歷閱讀

內容簡介

內容簡介 病歷是病人完整的醫療史，從門診、急診到住院，從其症狀的敘述、身體檢查的發現到檢查與檢驗的結果，從醫生的診斷、處方、手術及各種醫療處置，從醫護人員觀察病情的過程與紀錄，這些時時發生的變化，均必須詳實的、完整的記載於病歷中。病歷除了是病人重要的個人病程和治療經過的紀錄外，也與醫療糾紛、保險給付、醫院評鑑等息息相關。 本書將分兩篇七章完整的介紹病歷，內容有：病歷的結構及記載內容、病歷的功能及重要性、病歷書寫原則及閱讀要點、病歷的管理及其相關倫理與法律，以及說明病歷紀錄內容，包括住院病歷、門診病歷與急診病歷、專科病歷紀錄、電子病歷。 本書可以讓讀者了解病歷的功能及重要性，能熟知各科病歷的紀錄要點，能閱讀各科病歷的記載內容，提升病歷閱讀能力，應用醫學專業用語與醫療人員溝通。醫護團隊間良好之溝通是提升照護品質重要之關鍵，因此護理人員必須具備閱讀病歷的基本能力，方可與醫療團隊的成員進行有效的溝通。

作者介紹

作者介紹 ■作者簡介王璟璇‧陳慧敏‧簡芷茵‧侯宜菁‧楊金蘭王璟璇‧陳慧敏‧簡芷茵‧侯宜菁‧楊金蘭

產品目錄

產品目錄 Part 1 病歷概論 Chapter 1 病歷概論 第一節 病歷簡介 第二節 病歷的用途 Chapter 2 病歷書寫原則及閱讀要點 第一節 病歷紀錄的方式 第二節 病歷紀錄的原則及重點 第三節 正確閱讀病歷的要點 Chapter 3 病歷紀錄管理 第一節 病歷管理概論 第二節 病歷倫理 第三節 病歷相關法規 Part 2 病歷紀錄內容介紹 Chapter 4 住院病歷 第一節 醫囑單 第二節 生命徵象 第三節 住院紀錄 第四節 病程紀錄、每週摘要及交班紀錄 第五節 會診紀錄 第六節 侵入性檢查及治療紀錄 第七節 手術紀錄及麻醉紀錄 第八節 給藥紀錄及處置紀錄 第九節 護理紀錄 第十節 出院病歷摘要 第十一節 檢驗檢查報告及同意書 Chapter 5 門診病歷與急診病歷 第一節 門診病歷首頁 第二節 初診紀錄 第三節 複診紀錄 第四節 急診病歷紀錄 Chapter 6 專科病歷紀錄 第一節 兒科病歷 第二節 婦產科病歷 第三節 精神科病歷 第四節 特殊病室檢查紀錄 Chapter 7 電子病歷 第一節 電子病歷的發展 第二節 電子病歷的相關規範 第三節 電子病歷的功能及設計重點 第四節 電子病歷的臨床實務運用 第五節 電子病歷的未來發展趨勢 附錄 附錄一 醫療機構電子病歷製作及管理辦法 附錄二 電子簽章法（部分條文）

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